工伤事故和解及解除劳动关系协议书(第12号)
工伤事故补偿赔偿及解除劳动关系协议书
甲方: 限公司
实际施工负责人：
乙方: 姓名 ,性别 ,民族 , 年 月 日生,通信地址: .身份证号 .
经双方自愿协商,达成如下协议:
一、乙方系甲方 雇员，在 年 月 日在 受伤，经人民医院治疗。甲方因乙方受伤事宜，已经支付医疗费、生活费等费用 元。 年 月 日法医的鉴定结论为：
二、现乙方提出解除劳动关系，甲、乙双方本着自愿的原则协商一致， 年 月 日劳动关系解除。
三、甲方基于雇主责任和人道考虑， 年 月 日一次性向乙方支付各项经济补偿赔偿款（包括但不限于后期治疗费、残疾赔偿金、被抚养人生活费、营养费、交通费、诊断费、护理费、误工费等一切费用等）共计人民币 元，大写 元.如后期实际治疗费等超过鉴定建议给予金额,乙方自愿放弃再次要求赔偿的权利.
四、上述款项支付完毕后,双方不再有任何劳动争议,不得再以任何理由向对方主张相关权利.
五、本协议一式二份，双方签字盖章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。
甲方： 乙方（夫妻签字）：
年 月 日 年 月 日
甲方实际施工负责人（签字）： 乙方父母（签字）：
乙方成年子女（签字）：
年 月 日
附：甲方营业执照.乙方身份证、医院诊断证明书、法医鉴定书。(均为复印件,由各方当事人自行签字确认与原件相符)
