首次病程记录
病历书写
卫生院
首次病程记录
患儿，，男，9岁，因“脐周疼痛一周”于2014年3月14日8时40分步行入院。 病例特点：
1.病程：起病急，病程短。
2.患儿母亲代述患儿一周天前不明原因出现腹痛，呈阵发性隐痛，无畏寒、发热、恶心呕吐及腹泻等症，2014年3月12日就诊县人民医院行B超检查示：肠系膜淋巴结肿大；未行治疗，今来我院就诊，门诊以“肠系膜淋巴结炎”收入我院住院治疗。
病后患儿精神、食欲、睡眠可，大小便基本正常。
3.既往史：否认其他病史，，无食物、药物过敏史。无手术及外伤史。
4.查体：T 36.8℃，P 90次／分，R 20次／分，神志清，头颅，五官端正，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，颈软，无抵抗，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心率90次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，脐周压痛、无反跳痛，肠鸣音正常，肝，脾未触及，脊柱，四肢无畸形，生理性反射存在，病理性反射未引出。
5. 辅助检查：2014年3月12日就诊县人民医院行B超检查示：肠系膜多个淋巴结肿大；
诊断：肠系膜淋巴结炎
诊断依据：
1.病史：患儿以脐周疼痛为主，起病急，病程短无发热、腹泻等症；
2.查体：T36.8℃，P90次／分，R 20次／分，神志清，腹部平软，脐周压痛、无反跳痛，肠鸣音正常；
3. 辅助检查：2014年3月10日就诊县人民医院行B超检查示：肠系膜淋巴结肿大；
鉴别诊断：
1. 慢性胃溃疡：本病腹部不适或疼痛，发作呈周期性与节律性，胃镜检查是主要的鉴别方法
2.急性阑尾炎：以上腹部及脐周为首发症状，其特点：转移性右下腹疼痛；伴发热，恶心，体检：右下腹有压痛、反跳痛。
诊疗计划：
1、完善相关辅检；
2、抗炎、对症治疗；
医师签名：
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