四平恒德骨伤医院

神经阻滞麻醉知情同意书

姓名 性别 年龄 科室 床号 住院号 手术名称 麻醉方法

一、根据《中华人民共和国药典》及麻醉操作常规使用各种麻醉药物、输注医用液体或输血时，病人仍有可能出现中毒、过敏、高敏、神经毒性等反应，导致器官功能损害、休克、呼吸心跳停止，甚至危及生命。

二、术中低血压和心律失常导致心脏骤停，高血压导致心脑血管意外，危及生命。

三、合并有内科疾病（如冠心病、脑梗塞等）的患者，于麻醉中疾病发作危及生命。

四、麻醉中及麻醉后有可能心肌梗死，心力衰竭，心律失常，心搏骤停，肺栓塞，肺水肿，脑出血，脑梗塞等意外，抢救无效死亡或长期昏迷。

五、椎管内麻醉（包括硬膜外麻醉、腰硬联合麻醉）并发症及意外：

1、局麻药物中毒，因误入血管或吸收过快产生，严重者可致突然呼吸心跳骤停甚至死亡。

2、椎管内麻醉术后腰背痛、神经根损伤及麻醉术后头痛、尿潴留等。

3、椎管内麻醉产生异常广泛阻滞、全脊麻等，是较严重的并发症，严重者可呼吸心跳骤停甚至死亡。

4、硬膜外导管折断、脱落。

5、椎管内麻醉不能阻滞内脏神经，存在内脏牵拉痛及内脏牵拉反射致低血压，呕吐等。

6、椎管内阻滞不全或失败，改换麻醉方法。

其他发生率极低或者难以预料的意外或并发症，如：硬膜外腔血肿、硬膜外腔感染、空气栓塞、马尾神经综合症等，及其它不可预料的不良后果。

六、臂丛阻滞并发症

1、局麻药物中毒，因误入血管或吸收过快产生，严重者可致突然呼吸心跳骤停死亡。

2、穿刺部位出血及血肿。

3、霍纳综合征。

4、喉返神经阻滞、膈神经麻痹、导致呼吸抑制。

5、神经丛阻滞不全或失败，改换麻醉方法。

其他发生率极低或者难以预料的意外或并发症，如：高位硬膜外阻滞或全脊麻、气胸等，及其它不可预料的不良后果。

我已详细阅读并充分理解以上内容，经充分考虑，权衡利弊，同意实施麻醉，并愿意承担相应的风险及后果。

患者签名： 或被授权人签名： 与患者关系：

术后镇痛

镇痛方法选择：1、硬膜外病人自控镇痛（PCEA）2、静脉病人自控镇痛（PCIA） 术后镇痛并发症：呼吸、循环抑制，恶心呕吐，镇痛不全，皮肤瘙痒，过度镇静，嗜睡，硬膜外导管脱出等。

我同意接受术后镇痛治疗

患者签名： 或被授权人签名： 与患者关系：

麻醉医生签字： 年 月 日