心脏介入治疗并发急性低血压症的临床表现与对策

实用医学杂志年第卷第期1439

讨论

发病机制与临床表现。心血管疾病介入诊疗过程中并发低血压、心跳减慢等一系列状态是一种严重的手术并发症，发生迅速、后果严重。了解其发生机理和临床特点显得非常重要。该并发症的发病机制大致可归纳为2大类。第一大类是血管神经性调节功能障碍。主要包括：（1）血管迷走神经反射性低血压综合征（迷走性晕厥），其主要发病机制为各种刺激如损伤、疼痛、血管受刺激、压迫等，作用于大脑心血管运动中枢，通过激活胆碱能植物神经系统，反射性地导致内脏和肌肉内大量中小血管急剧扩张，心率、血压迅速下降，严重者心率20～30次／min，血压可以测不出，临床表现为颜面苍白、出冷汗、反应低下，四肢皮凉，视力模糊等循环功能衰退表现，有时表现为恶心、呕吐、抽搐等。（2）神经源性休克［3］：主要由于动脉阻力的神经调节功能严重丧失，血管张力下降，血管扩张，周围阻力降低；同时也可引起容量血管迅速扩张，引起显著的有效循环血容量不足，血压下降，心率加快或减慢。最常见原因有剧烈疼痛。第二大类是非神经源性也即器质性损害，主要为操作不当引起的损伤，是一种极其严重并发症，本组共5例（15．6％）：如房间隔穿刺以及PTCA过程中引起的急性或亚急性心包填塞、严重的内出血（如腹膜后出血）、冠状动脉血栓或塌陷以及血气胸等。上述两大病因应注意鉴别：迷走性晕厥表现为血压下降，同时心率减慢，神经源性休克与迷走性晕厥有所不同，血压下降但心率减慢不明显，有的心率增快；创伤性休克如急性心包填塞，严重腹膜后血肿等表现为血压明显下降的同时，心率普遍加快。迷走性晕厥多见，及时发现处理，预后良好，器质损害性休克如未及时发现与处理，后果非常严重。本文报告的32例患者中24例为迷走性晕厥，2例为神经源性晕厥，5例为器质损害性晕厥。由此可见，心脏介入引起低血压并发症神经源性达84．3％，器质性损伤为15．7％，其中严重病例中，器质性损伤的达62．5％，神经源性占37．5％。操作性损伤虽然是心脏介入引起不良事件的主要原因，神经源性低血压同样可以造成严重后果。机理不同，抢救方法有别，强烈的迷走性晕厥单靠快速输液不能迅速改善病情时，必须迅速使用阿托品，降低迷走张力，提高心率，改善循环；器质损害性晕厥在快速输液、输血时，须果断采取相应措施如心包引流，动脉缝合、压迫止血，使用升压药等。

预防心脏介入引起的低血压并发症，对于患者，特别是PTCA加支架术的患者，意义非常重大：做PTCA和支架术的患者，冠状动脉硬化，管腔狭窄，血管储备功能不足，如果在10min或数十分钟内动脉血压不能恢复到正常（平均动脉压≤80mmHg），冠状动脉灌注压长期不足，血流极度缓慢，特别是术前

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抗凝不足或者术中临时决定心脏介入手术的患者，极易导致在球囊扩张部位、支架放置部位出现急性或亚急性血栓形成，急性血管闭塞，心肌梗死，心源性休克，恶性心律失常及猝死，后果严重［3］。外周血管扩张也可以出现类似的问题，如肾动脉狭窄行球囊扩张、支架术时，可造成严重的肾动脉闭塞，急性肾功能衰竭。

结合本文报告和本院心内科资深介入医生的从业经验，总结预防、处理该并发症有以下几方面必须注意：（1）此并发症发生的特点：易发时间：此并发症多发生在术后拔鞘管时及其后30min左右；术后返回病房后60min左右；手术结束压迫血管止血过程中尤其是二尖瓣术后同时压迫双侧股动脉区止血时；少数可发生在手术开始麻醉穿刺时。其它有：患者禁食时间过长（≥5～8h）；动脉穿刺部位明显出血特别是皮下大面积血肿，出血过多时；动脉搏动触摸不清，反复穿刺后用大沙袋压迫过度时；患者精神紧张，体型瘦弱；近日进食偏少，手术时出汗较多，输液偏少等。（2）预防措施：①手术中、拔管前后、压迫止血时，先进行简要解释，消除患者的恐惧和紧张情绪；②手术和拔除鞘管前应进行充分的麻醉，特别是深部动脉周围的麻醉，拔管前应先进行试验性揉按穿刺部位，给予一定的适应过程，观察有无不适反应，绝不可粗莽行事；③拔动脉鞘前应确保完好的静脉通路和动态心电血压监护。先缓慢拔出动脉鞘，观察数分钟，包括心率、血压以及患者的反应，如无异常再拔除静脉鞘，如果出现心率、血压下降或（和）患者反应异常，立即从静脉快速给药和补充液体。④拔管前应先摸清动脉搏动部位，以中指和食指压迫动脉止血，忌用大纱块、大沙袋大面积压迫止血。⑤拔管后应严密观察病情2h左右，及时发现急性／亚急性心包填塞，内出血，低血压等严重并发症的发生。⑥个体化原则：根据个体状况，选择延迟拔管：患者回病房后30～90min后，经过输液，稳定情绪，再考虑拔管，可以减少并发症发生，同时有利于止血。（3）急救处理：①发现病情后立即将患者身体放平或头稍低足高位。②如果穿刺部位有明显的出血、血肿或者局部明显地疼痛，则应该拆除原包扎，重新压迫包扎止血。③立即从静脉快速注入阿托品1～2mg，观察心率，2～3min内心率如无变化，再重复用药一次。阿托品用量30min内不要超过5mg。④立即快速补液，维持有效循环血容量，首选生理盐水或低分子右旋糖酐，必要时输入血浆或全血，特别注意，如果快速输液1500～2000mL后外周动脉血压仍难以维持稳定，则应考虑使用升压药物，首先多巴胺10mg静脉推注，如血压上升后仍不稳定，再以多巴胺静脉维持。⑤当给予了大量输液和适量升压药、阿托品后，血压仍偏低或较低，全身状况仍不稳定，心率加快，末梢循环差，则应怀疑有严重内出