高中生个人及家庭,受教育情况,心里及人生规划综合调查问卷

高一新生基本情况调查

亲爱的同学：

您好！这是一项旨在了解有关各位同学基本情况的调查。请您认真填答，我将通过这些材料对大家有一个初步的了解，以便今后能够有针对性的对每一位同学进行个性化的学习和生活上的帮助。

由于本问卷涉及到个人信息，请大家独立填写，并直接交给我。填写本问卷所需时间约20分钟。谢谢合作！

高一20班班主任 xx

提示：1、请在相应选项前的“□”中画“√”（可多选）或在“_______”处填写相应内容；

2、请注意问题后面括号中所附的提示语或重点说明。

一，个人及家庭基本资料

1. 性别：_______ 民族：____________ 宗教信仰：_______________

2. 年龄_____周岁，身高______厘米，体重______公斤

3. 家庭通讯地址：_____________市（地区）________区（县）_____________________________，邮编_____________。 电话号码：学生（没有的不写）________________；家庭________________；

家长手机(□父、□母、□其他________ ) :______________________________。

4. 与您长期一起居住的家庭成员有哪些？

□祖父 □祖母 □外祖父 □外祖母 □父 □母

□兄____人 □弟____人 □姐____人 □妹____人 □其它____人

5. 父母亲的教育程度（以已获得学历为准）

教育程度 小学及以下 初中 高中或中职中专 大学本科 研究生及以上

父 □ □ □ □ □

母 □ □ □ □ □

6. 您与父母的关系如何?

亲密 普通 疏远

父亲 □ □ □

母亲 □ □ □

7. 父母亲的工作类型（以现在的情况为准，若已退休，则填写退休前的情况）

父 母 工作类型

□ □ 党政机关、事业单位的行政领导干部或企业中的管理人员

□ □ 党政机关中的普通公务员和企事业单位中的基层人员

□ □ 从事专业性工作和科技工作的人员，如医生、教师、工程师、律师等

□ □ 在个体商户和服务行业中的工作人员

□ □ 工厂的生产工人、建筑业工人及相关人员，包括农民工

□ □ 从事农、林、牧、渔业生产的农民

□ □ 无固定职业的劳动年龄人群，城乡无业、失业、半失业者

8. 是否单亲家庭或孤儿？

□否

□单亲（□和父亲一起生活 □和母亲一起生活 □和其他亲人生活在一起）

□孤儿（抚养人____________）