《山东省病历书写基本规范》解读与共识
《山东省病历书写基本规范》解读与共识 2012年3月版
一、入院记录：
（一）现病史
1. 与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，后另起一段予以记录。（既可以写在既往史中也可以写在现病史中）。具体情况应具体分析，标准之一是看患者所患疾病是否在本次住院中占用医护人员一定比例的精力、是否消耗一定的医疗资源。但是这里需指出凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应记录在现病史中。
2. 本院门诊进行的辅助检查在现病史可简要描述与本次收入院第一诊断直接有关的，不必要将门诊所有检查结果一一罗列。
3. 病史时间较长的现病史时间描述： X年前出现症状或xxxx年xx月出现症状均可。
4. 发病情况可写“无诱因”，但不能写“无原因”。
5. 发作性的症状应描述：发作期的诱因、症状、持续时间、缓解的可能因素，发作间期的时间及大体情况。
6. 病史较长，其中诊疗经过的具体时间应在现病史中体现，不能只写“曾于某医院…”
7. 主诉与现病史中对主要症状的关键词描写不应有差别。如主诉“腹部胀痛1月”，现病史“腹痛为全腹部阵发性绞痛”或“一月来腹部饱胀感”。
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