工伤死亡赔偿协议书
工地意外伤亡私了必备
工伤死亡赔偿协议书
关于对王庆兰死亡后供养的全体亲属委托 处理 死
亡的相关善后事宜。居民身份证号码；
年 月 日，乙方在工作过程中意外受伤，经在 人民医院治疗，经
抢救无效死亡。现双方根据各自的过错程度，为妥善处理王庆兰死亡的善后事宜，
依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现双方就赔
偿问题，在双方平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
1、经双方充分协商一次性支付死者家属工伤死亡赔偿金，丧葬补助金、供养亲属
抚恤金、一次性死亡补助金、死者家属往返补助金及与此事相关的一切费用等等，
合计 万元整（ 整），
2.赔偿后所发生的任何事情与施工现场的建设单位、承建单位及劳务施工班组不
再有任何关系，对赔偿后所发生的任何事情不承担责任（死者家属保证不再因此
事追究任何责任及经济纠纷）。
3 .此款打入其死者（直系家人） ， 银行卡
号6221503630002161174.（ 支行） ；死者家属保证此款打入死者（直系
家人） 账户后不再因此事有其它异议，则死者亲属自愿承担因此引起
的一切法律责和经济损失。
、本协议书一式两份，双方各执一份，自签字之后起生效。
赔偿方代表： 死者家属；
1 1 . （签字、手印）：
2. 2. （签字、手印）：
3 . 3. （签字、手印）：
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