中华人民共和国黄岛海关
送达回证
受送达人：
代 理 人：
送达方式： 直接送达
送达地点： 黄岛海关报关大厅
送达文书： 中华人民共和国黄岛海关担保财产、权利退还通知书
（黄关通退字〔2016〕 号
被送达人意见：
签收人： 年 月 日
送达人： 年 月 日
签收人非受送达人的，请注明与受送达人关系：
受送达人拒签情况：
见证人签字：
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