1.病例基本情况

a.病例编号: b.病例户口类型: 新生儿破伤风疑似病例个案调查表 NT1A １本县（区）２本省（市／自治区） NT1B

３外省

省 县 NT1C

NT1D

1. 男 2. 女 NT1E

年 月 日 NT1F

1.县级及以上医院 2.乡医院 NT1G

3.村卫生所 4.家中 5.其它

□□□□□□□□□□ □ □ □□□□/□□/□□ □ c.病例户口所在地: d.现家庭住址: e.患儿性别: f.出生日期: g.出生地点: h.患儿姓名: I.父亲姓名: J.母家姓名:

2.母亲免疫与产前检查情况

a.母亲年龄: 岁 NT2A □□ b.母亲在产前是否接种过破伤风类1. 是 2. 否 3.不详 NT2B □ 毒素?

c.如是，接种次数: 1. 1次 2. 2次 3.3次及以上 NT2C □

4.不详

d.最后一次接种日期 年 月 日 NT2D □□□□/□□/□□ e.母亲是否接受产前检查？ 1.是 2.否 3.不详 NT2E □

3.患儿发病情况

a.患儿由谁接生 1. 经过培训的接生员 NT3A □

2.未经培训人员 3.其它

b.发病日期: 年 月 日 NT3B □□□□/□□/□□ c.患儿是否到医疗机构就诊? 1.是 2.否 3.不详 NT3C □ d.如是，初次就诊日期 年 月 日 NT3D □□□□/□□/□□ e.就诊医疗机构级别 1.村 2.乡 3.县 4.地区 NT3E □

5.省

f.就诊时诊断： 1 新生儿破伤风 2.非新生儿NT3F □

破伤风

g.患儿是否死于新生儿破伤风？ 1.是 2.否 3.不详 NT3G □ h.周围还有类似病例发生 1.是 2.否 NT3H □ 如是，.有几例 例 NT3I □□

4.最后诊断

a.患儿是否新生儿破伤风？ 1.是 2.否 3.不详 NT4A □ b.报告人姓名: NT4B

c.报告人工作所在地 NT4C

d.报告人报告日期 年 月 日 NT4D □□□□/□□/□□ e.调查日期: 年 月 日 NT4E □□□□/□□/□□ f.调查人姓名: NT4F

g.调查人工作地点： 1.乡 2.县 3.地区 4.省 NT4G □ h.县收到本调查表时间: 年 月 日 NT4H □□□□/□□/□□ i.省收到本调查表时间: 年 月 日 NT4I □□□□/□□/□□

病例调查人员签名：