口腔科相关知情同意书。现代医学矛盾重重,关爱自己的权益。

【牙髓/根管治疗】知情同意书

1、 牙髓治疗应用于牙髓发炎或已坏死的牙齿，主要包括根管治疗和塑化治疗。根管治疗是目前国际上普遍采用的治疗方法，过程较为复杂，费用较高；塑化治疗费用相对较低，适用于一些无法根管治疗或患者无力承担根管治疗费用的部分病例。

2、牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。

3、治疗过程中为了缓解疼痛，需要配合局部麻醉。请如实告知您自己的全身情况，以便医生为您选择适当的麻醉方法。注射局麻药后短时间内可能会有心跳加快等不适症状，一般平卧后可自行缓解。局部麻醉有可能出现局部血肿和张口受限，一般也可自行缓解，冷敷或理疗可以促进减轻症状，以及麻醉的其他并发症和意外现象发生。 4 、牙髓炎的患牙一般需要进行牙髓失活，俗称“杀神经”。一般需要10-14天时间。封药后一定要遵医嘱按时复诊。在此期间，可能出现疼痛等不适症状，多属于正常封药反应。如无严重疼痛，可按预约时间复诊。若疼痛较为剧烈，又非门诊时间，可到外院接受紧急处理。

5 、牙髓治疗后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则一个月，多则一年），有些患者会感到被治疗牙齿不舒服。如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。但应遵医嘱及时复查。

6 、根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片才能完成整个疗程。

7 、根管预备的主要目的是清洗消毒根管，以利于用其他材料将根管充填起来。由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线相片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械，不要求强行取出，可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有害。

8、根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，酌情进一步治疗。

9 、对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。但根管治疗术本身客观存在一定的失败率，如治疗失败，可能需要拔除患牙。

附：患者 患牙 需行根管治疗术；

因个体差异或某些不可预料的因素，根管治疗术中和术后可能出现的问题包括：

1、 麻醉反应；

2、 肿痛加重；

3、 治疗器械分离于根管或根尖外；

4、 髓腔侧壁穿孔；

5、 牙体硬组织折裂；

6、 由于根管变异、钙化、闭锁或弯曲等原因，根管治疗无法达到理想效果；

7、 没有遵照医嘱及时复诊造成疗效欠佳；

8、 其他并发症。

患者应向医生如实告知可能影响治疗和疗效的全身情况、既往史和治疗史。

我们将以高度的责任心，认真遵守医疗操作规程，全力做好治疗工作，尽管术中和术后发生上述情况的几率较低，但目前的医疗技术手段不能做到绝对避免；同时，根管治疗术本身客观存在一定的失败率，如治疗失败，可能需要拔除患牙。我们根据国家有关法律法规的规定，充分尊重患者及家属的知情权，特此告知。 我（患者）的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。我并未得到治疗百分之百成功的许诺。对手术可能发生的问题表示理解并同意手术，签字为证。

患者（或）患者家属签名： 经治医师签名：

二0 年 月 日