特种设备安全性能监督检验申请书QTBS003QTBS003
特种设备安全性能监督检验申请书 一、申 请(由申请单位填写) (一)申请单位信息 单位名称 生产许可证号 单位地址 邮政编码 主管人员 联系人员 电子油箱 传真号码 联系电话 (二)申请监督检验设备信息 设备名称 设备类别 制造单位 使用单位 使用证号 (承压 类) 安装位置 (机电 类) 备 注 设备型号 制造编号 制造许可证号 设备(使用)编号 注册代码 层站数量(电梯类) 一个单位同时申请多台设备的监督检验，可分别将设备信息填入附件①内作为本申请书附件。 (三)提供材料目录 1、申请制造监督检验 □ 出示制造许可证原件，提交复印件 □ 提交制造的主要产品及其生产计划复印件 2、申请安装改造维修监督检验 □ 出示特种设备安装改造维修告知书原件，并提交复印件 □ 出示施工合同原件，并提交复印件 □ 出示施工计划原件，并提交复印件 (四)申请单位承诺 重庆市特种设备质量安全检测中心： 1、根据《行政许可法》和《特种设备安全监察条例》的规定，特提交上述 监督检验 申请，请给予安排。我单位对所提供材料的真实性负责，并将按照特种设备安全技术规范的要求作好监督 检验前的有关准备工作和监督检验中的有关配合工作，对检验单位提出的问题及时进行整改。 2、关于检验准备工作情况：□符合要求 □不符合要求 注：预约现场监督检验时间： 年 月 日
申请单位(公章)
申请单位经办人(签字) :
日期：
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