门诊病人对医院医疗服务满意度调查表

尊敬的患者朋友：

为提高医院的医疗服务质量，为您营造更好的就医环境，我们敬请您利用几分钟时间填写本问卷的每一个问题。如果您不方便，可由您的亲友或监护人协助您填写本问卷。本问卷采取不记．．．．．．．名方式，对您的个人资料绝对保密，敬请放心做答。答完后请交给我们的工作人员。敬祝您早日．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．．康复！感谢您的支持！

一般情况（问卷A）

请在选择的答案前面“□”内打“√”，请在有横线处填写具体内容。 第一部分 个人一般情况

就诊科室： 填表时间： 年 月 日 A1.门诊时间： 年 月 日。 ．．A2.性别： □男 □女 A3.年龄： □＜18岁 □18～25 岁 □26～35岁 □36～50岁 □51～60岁 □61岁～ A4.婚姻状况： □未婚 □已婚 □离异或分居 □丧偶 □其它

A5.职业： □工人 □农民/农民工 □公务员 □事业单位人员

□专业技术人员 □企业职员 □个体工商户 □军人 □自由职业者 □离退休人员 □学生 □无职业者 □其他

A6文化程度： □研究生 □本科、大专 □中专、中技、高中 □初中

□小学 □其他

A7.住地： □城镇 □乡村

A8.付费类别：□公费 □医疗保险 □新型农村合作医疗 □商业保险

□自费 □其它(请写出)

第二部分 就医背景

A9. 您是否是第一次来这家医院看病？ □是 □否 ．．．．．．

如果否，大约是第几次？________次

A10. 您家庭的人平均年收入：□＞15000元 □15000～12000 □11999～9000

□8999～6000 □＜6000

A11. 您是否给过医务人员额外报酬？ □是 □否

如果是，以何种方式（可选择多项）？ ．．．

□送红包 □送礼物 □请吃饭 □送购物卡 其它(请写出)

A12. 您选择该院就医的最主要原因(最多选三项)：

□医疗水平高 □服务态度好 □就近方便 □交通便利 □费用低 □医疗设备好 □其它医院转诊 □环境整洁、优美 □医院名气大 □医保定点 □亲朋好友推荐 □医院有熟人 □其它

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