心脑血管病防治!2010年12月第10卷 第6期

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专家述评

中国缺血性脑卒中防治指南2010解读

宋水江

(浙江大学医学院附属第二医院神经科,浙江杭州 310009)

据卫生部最新公布的资料表明脑血管病已经成为我国城乡人口死亡和致残的第一位原因,且其发病仍呈逐渐上升的趋势。自2005年第一版中国脑血管病防治指南推广使用后,近年来又有许多新的研究证据不断公布,同时考虑到中国人群与西方人群存在的种族、文化背景、用药习惯、价值取向等方面的差异,中国的脑血管病专家在充分循证并充分讨论、广泛征求意见的基础上,对第一版指南进行了修订,并于今年2月将缺血性脑卒中防治指南2010版分二部分以期刊版方式率先发表在 中华神经科杂志!第2期上

[1,2]

24h后即开始恢复降压治疗,这一推荐更加切合临床实际,并充分体现了个体化的原则。

2 2 溶栓治疗:鉴于最新公布的ECASS#的研究,新指南将溶栓的年龄由原来的18~75岁调整为18~80岁,同时将rtPA的静脉溶栓时间窗由3h调整至4 5h,并进一步强调了溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施。鉴于我国九五攻关课题 急性缺血性脑卒中6h内尿激酶静脉溶栓治疗%相对安全有效,对于发病6h内的缺血性脑卒中患者,如不能使用rtPA可使用尿激酶静脉溶栓。虽然新指南在溶栓适应症中没有明确列出NIHSS分值,但参照NINDS及ECASS#试验,适应溶栓的患者其NIHSS评分应在7~25分范围内[4,5],较原指南增加3分(原指南中为7~22分)。同时,我们不能因为担心出血而不予在溶栓时间窗内的符合溶栓条件且无禁忌症的患者进行静脉溶栓治疗。

2 3 抗栓治疗:抗栓治疗包括抗血小板、抗凝及降纤三个方面。新指南进一步明确了除溶栓病人需于溶栓24h后开始使用阿司匹林外,其余患者均应尽早使用阿司匹林150~300mg/d,并根据患者具体情况,维持2~4周后改为预防剂量50~150mg/d,此推荐剂量及维持时间均来自IST及CAST研究。Match和Charisma研究已证实长期双联抗血小板会明显增加出血风险。对于急性期双重抗血小板的问题,尽管临床上使用较多,但目前尚缺乏循证医学依据,新指南并未提及,亦应注意个体差异谨慎选择。

关于抗凝治疗,指南明确指出抗凝治疗不能降低死亡率和致残率,虽然可以降低缺血性脑卒中的复发率以及肺栓塞和深静脉血栓的机率,但被症状性颅内出血增加抵消。指南推荐即使对少数特殊患者,也应慎重选择,且其推荐强度是最低的&级。但对于发生DVT及肺栓塞高风险且无禁忌的患者,推荐给予低剂量的低分子肝素进行预防。

降纤治疗应经过严格筛选,用于起病6~12h内,。为我们在缺血性脑卒中及TIA的防治方面

提供了更加可靠的,与时俱进的纲领性文件。虽然新的指南发表已近10个月,但我们发现在新指南推行及应用指南指导临床实践的过程中,仍存在着许多偏差和诸多疑问。现就大家关心的一些问题进行解读,供大家参考。1 新指南的特点

新指南在充分循证的基础上,密切结合中国的实际情况,并强调了病因诊断及危险因素的认识是脑卒中防治的关键所在,同时将科学的危险分层贯穿其中。2 急性期的处理

2 1 高血压:指南明确指出除准备溶栓者应积极将血压控制在180/100mmHg以下外,其余病人的血压在24h内均应谨慎处理。由于国内有研究提示急性脑卒中患者入院后SBP 220mmHg者仅占1 4%,DBP 120mmHg者占5 6%

[3]

,国外缺乏这方面的可

靠证据,同时考虑到患者及家属的情绪,新指南将需要降压处理的血压阈值由原来的220/120mmHg调低到了200/110mmHg;同时指出对于既往有高血压病史且正在服药治疗的患者,如果病情稳定,可于卒中

收稿日期:2010 11 3专家简介:见文后