湖南大学考生报名登记表校外学习中心：报名号：姓名曾用名性别

出生年月籍贯民族

有效证件名称证件

号码

政治面貌

报考专业学习层次

最高学历毕业学校专业

毕业时间毕业证编号

工作单位职务职称

通讯详址邮政编码

现居住地

联系方式

办公室电话住宅电话移动电话E-mail

上网方式□学习中心办公室（□拨号□宽带）住宅（□拨号□√宽带）□其它□无法上网

以上信息经本人核对无误。

本人签名：

2011年月日校外学习中心初审意见：

年月日

（公章）

学校录取意见：

年月日

（公章）

填表须知：

1、本表由学生报名时亲自填写，并向校外学习中心提交个人资料，缴纳报名费。

2、校外学习中心根据考生提供的资料打印报名表，报名表经考生本人核对无误后签名存档。

3、填报名表时、注意报名表、身份证、毕业证上姓名必须一致，如不一致则必须提供当地公安局派出所的

有关证明，证实确系同一人，否则此表无效。经报名签字，非学习中心原因，概不退费。

4、学生应提供1寸和2寸蓝底浅色服装的彩色数码证件相片各6张，并提供JPG格式的电子文档。

5、提供身份证（正、反面）和毕业证扫描的电子文档，同时提供复印件，材料模糊不清者，视为无效。

年月日