安全保证书

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__________________(姓名),系莱芜职业技术学院冶金与建筑工程系2011级金属材料与热处理班学生。本人自2013年8月26日起请长假,请假时间为2013-2014学年第一学期,期间在_______________________________(单位名称)工作,不在莱芜职业技术学院学习。

请假期间,学生已先征得家长同意,家长知晓学生请假及工作情况并保持与学校老师定期联系。请假期间,学生保证本人的个人安全,如出任何事故,都由个人负责,与学校无关。

学生联系方式: 学生签名:

家长联系方式: 家长签名:

2013年 月 日

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