模板安装检验批质量验收记录 01020201 01020301 02010101 026 单位(子单位) 工程名称 施工单位 分包单位 施工依据 / 分部(子分部) 主体结构分部分项工程名称 工程名称 混凝土结构子分部 项目负责人 分包单位 项目负责人 / 验收依据 最小/实 际 抽样数量 全 / 9 全 / 9 全 / 9 / / 9 4 / 9 / 4 / / 7 7 4 4 9 / 7 / 7 / 4 / 4 / 11 / / 5 5 / 5 / 5 / 4 4 / 4 / 4 检验批容量 检验批部位 模板分项 柱：15根 梁：28件 板：30间 A-2~M-2/1-2~6-2轴负 二层顶梁板、墙柱

混凝土结构工程施工质量验收规范 (GB50204-2015) 设计要求及 规范规定 第4.2.1条 第4.2.2条 第4.2.3条 第4.2.4条 第4.2.5条 3 3 5 +10,0 2 +10,0 10 +10,0 5 ±5 ±10 +4,-5 6 8 2 5

《混凝土结构工程施工质量验收规范》 GB50204-2015 检查记录 抽查9处，合格9处 抽查9处，合格9处 抽查9处，合格9处 / / 抽查9处，合格9处 抽查4处，合格4处 / / 抽查7处，合格7处 抽查7处，合格7处 抽查4处，合格4处 抽查4处，合格4处 抽查11处，合格10处 / / 抽查5处，合格5处 抽查5处，合格5处 / 抽查4处，合格4处 抽查4处，合格4处 检查 结果 √ √ 100% / / 100% 100% / / 100% 100% 100% 100% 91% / / 100% 100% / 100% 100%

验收项目 主 控 项 目 1 模板支撑、立柱位置和垫板 2 避免隔离剂沾污 1 模板安装的一般要求 2 用作模板的地坪、胎膜质量 3 模板起拱高度 预 埋 件 、 预 4 留 孔 允 许 偏 差 预埋钢板中心线位置mm 预埋管、预留孔中心 线 位置mm 中心线位置mm 插筋 外露长度mm 预埋 螺栓 预留洞 中心线位置mm 外露长度mm 中心线位置mm 尺寸mm

一 般 项 目

轴线位置 模 底模上表面标高mm 板 截面 基础 安 内部 装 尺寸mm 柱、墙、梁 5 允 层高 不大于5m 许 垂直度 偏 mm 大于5m 差 相邻两板表面高低差mm 表面平整度mm

施工单位 检查结果

专业工长： 项目专业质量检查员： 年 月 日