浙江省建筑施工特种作业人员体检表
浙江省建筑施工特种作业人员体检表 体检医院： 身份 证号 一寸照片 单位 工种 医院等级：
姓名
性别
血压 内科 肺
/mmhg
心 医生签章 腹部 四肢
外科
头颈 关节 裸 左 矫
医生签章
眼科
视力 裸 右 矫 左：
色觉
医生签章
五官科
听力 右：
耳疾
医生签章
胸透
医生签章
血常规
医生签章
肝功能(省标)
医生签章
体检结论
体检医院盖章：
体检日期：
年
月
日
本人声明： 本人没有不允许申请建筑施工特种作业人员操作证书的相关疾病：如心脏病、癫痫病、美尼尔氏症 、眩晕症、高血压、精神病、突发性昏厥症以及影响肢体活动的神经系统疾病。 本人签名： 年 月 日
注：要求无听觉障碍、无色盲；双眼裸视力在4.8以上，且矫正视力在5.0以上(建筑电工、建筑起重机 械司机矫正视力在5.0以上);
浙江省建筑施工特种作业人员体检表
体检医院： 医院等级：
注：要求无听觉障碍、无色盲；双眼裸视力在4.8以上，且矫正视力在5.0以上（建筑电工、建筑起重机械司机矫正视力在5.0以上）；
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