新汶矿业集团中心医院

自动出院或转院告知书

患者姓名_______性别_______年龄_______科别______病案号___________

诊断：_______________________________________________________________________

尊敬的患者：

根据您目前的病情，医生认为，您应当继续留院治疗，但是您现在要求自动出院或转院， 特此向您告知出院或转院可能出现的后果，请您认真斟酌后决定。

1、您原有疾病的治疗中断，您的病情可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，导致无法治愈或丧失最佳治疗时机，甚至有可能导致死亡；

2、您的疾病有可能加重、出现各种感染或原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或时间延长，有可能导致不良后果；

3、您有可能会出现某个或多个器官功能减退、部分或者全部功能丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部分、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，导致出现功能障碍、诱发其他疾病、出血、休克等等，导致不良后果；

4、您原已经花费的各项诊疗费因诊疗中断可能出现重复或增加；

5、您有可能增加诊疗风险的其他因素及后果。

6、在出院或转院过程中可能发生意外而得不到及时的抢救和治疗，造成严重不良后果。

7、其他________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________。

我已向患者解释过此告知书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。

经治医师签字：_______________

签字时间： 年 月 日 时 分 签字地点：

患者意见：

医师已将上述风险以及有可能发生的其他风险向我作了详细的告知，已向我解释了医疗诊治措施对我疾病治疗的重要性和必要性，但本人仍然坚持离开该医院。

本人自愿承担自动出院或转院所带来的风险和后果。本人自动出院或转院产生的不良后果与医院及医务人员无关。

患者签字：__________________

签字时间：年月日____时____分 签字地点：

特殊情况下，患者的监护人、近亲属、授权委托人请在此处签字：

签字：__________与患者关系：_______________代签字原因：___________ 签字时间：年月日____时____分 签字地点：

注：建议采用一式两份，一份交由患方保存，另一份归病历中保存。