病人拒绝转院谈话记录模板(改)上传

有些东西有总比没有强

XXXXXXX医院

危重病人建议转上级医院协议书 姓名 性别 年龄: 病历号

入院日期: 年 月 日

谈话时间: 年 月 日

初步诊断:

诊断依据:

目前病情及治疗情况

谈话内容:1.根据《医师法》您对您或患者所患疾病的诊断及治疗有知情权。根据症状、体征及检查结果,现根据病情给予对症治疗,因患者病情危重,随时有进一步加重的可能而危及生命或导致其他不良后果。因我院系乡镇卫生院,诊疗条件有限,无法做进一步检查及治疗,只能予对症治疗,特向家属交待病情,建议患者转上级医院治疗,家属已了解住院期间可能出现的意外情况及并发症,并要求拒绝转院,同意暂在我院治疗,如患者病情恶化,及时转上级医院治疗,期间所出现的一切后果由患者本人及家属承担与医院无关。

患者或家属意见:1.您对谈话是否理解:

2. 是否同意上述内容:

患者或家属签字:

家属和患者关系:

住院医师: 主治医师: 主任医师(科主任)签字:

谈话日期: 年 月 日

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