内科诊疗常规 消化系统疾病(内科146-173)

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第七章 消化系统疾病

第一节 反流性食管炎

【 病史采集 】

1.病因:十二指肠溃疡、滑动性食管裂孔疝、胃手术后、大量腹水、反复呕吐。 2.诱因:粗糙食物、饮酒或咖啡。

3.胸骨后烧灼样疼痛,疼痛放射胸背肩部。一般卧位,前屈时疼痛明显,食酸性食物症状加重,有夜间反酸,间歇吞咽困难,出血。口服抑制胃酸药可减轻。 【 检 查 】

1.内镜检查:根据savary和miller分极标准,反流性食管炎的炎症改变内镜下可分四级。一级为单个或几个非融合性病变,表现为红斑或浅表糜烂;二级为融合性病变,但未弥漫或环周;三级病变弥漫环周,有糜烂但无狭窄;四级表现为溃疡狭窄纤维化,食管缩短及Barrett食管。 2.食管吞钡X线检查:X线可见食管蠕动变弱,粘膜皱壁粗乱。阳性率约50%。 3.食管滴酸试验:滴酸过程中患者出现胸骨后烧灼感或疼痛为阳性反应。 4.食管内pH测定:pH降低至4.0以下提示胃液反流。

5.食管压力测定:食管下段括约肌压力若小于1.3kPa,胃液易反流。 6.胃—食管核素显像,有助于诊断。 【 诊断要点 】

1.胸骨后烧灼感或疼痛,躯体前屈或仰卧时加重,站立时则缓解,应考虑本病。 2.内镜或活组织检查可了解食管粘膜病变。

3.食管内pH测定、压力测定及食管滴酸试验可协助诊断。 【 鉴别诊断 】

1.心绞痛:胸骨后疼痛,心电图ST-T改变,食管滴酸试验阴性,口服硝酸甘油疼痛缓解。 2.食管癌:有吞咽困难,内镜和活组织检查可确诊。

3.消化性溃疡:周期性发作和节律性疼痛、内镜检查及X线钡餐确诊。 【 治疗原则 】

1.一般治疗:包括床头垫高15cm,减少反流;少食多餐,低脂肪饮食,睡前不进食,肥胖者应减轻体重,避免用抗胆碱能药物及烟、酒、咖啡。 2.药物治疗选择:

(1) 促进胃动力药物:选用:甲氧氯普胺(灭吐灵)、西沙比利、多潘立酮(吗丁啉)。 (2) 组胺H2受体拮抗剂 选用:甲氰咪呱、雷尼替丁、法莫替丁等。 (3) 质子泵阻滞剂:奥美拉唑(洛赛克)、兰索拉唑(达克普隆)。 (4) 保护粘膜药:硫糖铝、三钾二枸橼酸钕盐(德诺)。 3.手术治疗:

主要用于食管瘢痕狭窄及难以控制反复出血者,采用外科手术或食管扩张术。 【 疗效标准 】 1.治愈标准

(1) 症状消失。

(2) 内镜或(及)X线检查粘膜恢复正常。 2. 好转标准

(1) 症状减轻。

(2) 内镜或(及)X线检查粘膜病变有所改善。 【 出院标准 】

凡达到临床治愈或好转标准,病情稳定者可出院。 ( 吕 静 )

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