胺碘酮应用指南解读

胺碘酮是目前临床大量应用的抗心律失常药物

胺碘酮应用指南解读

蒋文平!杨向军

中图分类号!"#$%&’!"(’)&*)!!文献标识码!+!!文章编号!%,,’-).#((),,#),%-,,%.-,/!!胺碘酮(0123405367,+8)%(.)年在比利时合成,早年作为冠状动脉扩张剂,用于心绞痛治疗,但它能延长9:间期,量,但肝功能不全者、肝脏硬化不能应用+8,因为肝脏是+8的主要代谢器官。具抗心律失常作用。上世纪’,年代初"3;76<0=1等将其作为抗心律失常药物(++>),开始在欧洲和南美应用,直到%(?#年美国@>+才批准用于危及生命的室性心律失常治疗。心房颤动(+@)心房扑动(+@A)也是共识的适应证。!"为何要制订#$的应用指南

胺碘酮作为++>应用已/,余年,

为何现在要制订应用指南呢?+8现在是全球应用最广的++>,到%((?年它的处方已占了抗心律失常药物处方的)$&%B,

其中欧洲和北美分别占/$&?B、/)&?B,拉丁美洲占’/&?B,亚洲国家较少。它心脏副作用很小,抗心律失常范围广,但心外副作用较多,因此必需规范它的使用方法和适应证。在),,,年

[%]

),,/年[)]

分别有两个应用指南问世。我国应用胺碘酮也已

)#年余,也积累了自己的一些经验,在应用上也有一些共识,因此在),,$年我们参阅国外的经验,制订了我国+8的应用指南

[/]

%"#$的药代动力学

要正确地应用+8,必需对其药代动力学有所了解,+8是含碘苯呋喃衍生物,),,1C的+8含碘量’$&’1C,它是高度脂溶性,吸收后广泛分布于脂肪、肌肉、皮肤、内脏等各种组织,因此它的清除半衰期极长(平均.,天以上),口服要达到体内平衡也需很长时间,因此为缩短起效时间,必需给较大负荷量。一般在体内取得平衡,摄入量与排出量取得相等需数周或一月以上。负荷量越大,起效越快,因此口服+8负荷量一般在二周内%,C左右,维持量),,D$,,1CE4。胺碘酮口服的生物利用度在/#BD.#B间,个体差异较大,另外血浓度监测又不能预示临床疗效,由此+8应用要根据临床实际疗效,调整负荷量和维持量,以最小的维持量求得最好的疗效,因此+8的应用主要靠经验用药。胺碘酮的代谢产物去乙基胺碘酮(>F+),亦具抗心律失常活性,它在肝内合成,分布于全身各脏器。+8能抑制多种经细胞色素G$#,代谢的药物,如华发令、!受体阻滞剂、钙拮抗剂、环胞霉素等,它还能抑制地高辛从肾脏排出,因此+8与其他药物合用时要了解它们之间的相互作用。+8不经肾脏代谢,也不经肾脏排出,因此肾功能不全者可使用+8,也可不减

作者单位:苏州大学附属第一医院心内科万方数据

(江苏苏州)%#,,.)&"#$的电生理作用

它的急性作用主要表现在钠、钙通道阻滞,使H10I下降,减慢窦房结、房室结的传导,抑制自律性,终止房和室的折返激动,

H10I呈使用依赖,因此静脉注射终止各种心动过速特别有效。它对复极电流有抑制作用,但不强,因此急性静脉注射对9:间期的影响不是很大,而且在不同的+8浓度、不同的动物、不同的心肌组织、不同的实验条件,+8对动作电位时程(+G>)反应有所不同,因此急性+8对+G>

或9:间期影响不是一致的[$]

+8的慢性作用主要抑制外向电流,包括JK5、JK;、JK%、JL3、

J+G>的延长[$]K&M0等,因此慢性电生理影响主要表现在。

+8长期口服,9:间期延长是它应有的药理作用,而不是它的毒性反应。+8慢性作用对A型钙流也有抑制,因此也能减慢窦律、减慢+H传导,但对心室肌细胞钙内流的抑制,也许能被+G>间期延长所纠正,因此不显负性肌力作用。慢性+8对H10I的影响表现不一致,也许仅在高组织浓度时对H10I有所抑制

(降低%?B),而在一般治疗剂量范围内,对H10I无影响,或仅表现使用依赖性降低H10I。由此提示慢性应用+8对心肌钠通道的影响也许不大,长期应用+8治疗者9"N波不增宽,可用于室内传导障碍的患者。’"#$慢性作用机制

慢性+8对心脏的影响,

有与甲状腺机能减低(简称甲减)中的心脏表现相似,如甲减中9:延长、有效不应期延长、心动过缓、心肌耗氧量降低、心肌!受体密度减少、心肌O0)*P+:G活性降低、M0*EQ*P+:G酶活性降低等,也都能在慢性胺碘酮治疗中体现,但甲减者心脏的JK;密度降低,而JK5和JK%不受影响,因此慢性胺碘酮对心脏影响有甲减样作用,但并不与甲减心脏相同。

慢性胺碘酮对心肌细胞显示甲减样反应,可能与+8拮抗:/有关。胺碘酮抑制:/、:$进入细胞内,抑制:$转化成:/,也抑制:/与核受体结合。正常钾通道表达有赖于:/介导。在慢性胺碘酮治疗下显示心脏QH%&#1"M+下调$%B,

提示药物修饰了钾通道基因表达

[#]

,如在心肌细胞培养液内增添:/就能对抗+8的作用,而恢复钾通道功能,可见胺碘酮慢性作用不仅有直接的药理作用,可能还有间接地药物修饰钾通道基因的表达,对此还需进一步的澄清。

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