病史采集

病史采集

要求:你作为住院医师,按照标准住院病历要求,围绕以下简要病史,请将如何询问患者现病史及相关的内容写在答题纸上。

1、男性,30岁。恶心呕吐、腹痛、停止排气排便3天。

一、初步诊断:急性肠梗阻

二、问诊内容

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)发病诱因、发病急缓;

(2)恶心呕吐情况:呕吐次数、呕吐的量、呕吐开始时间、呕吐物性状;

(3)腹痛情况:疼痛部位、性质、程度、持续时间、有无放射痛、阵发性还是持续性;

(4)有无腹胀、有无发热、寒战、有无皮肤湿冷、神志状况;

(5)排尿、饮食、睡眠情况

2、诊疗经过

(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?

(2)治疗用药情况。

(二)相关病史

1、是否有药物过敏史?

2、与该病有关的其他病史:有无类似发作、有无手术史?

2、男性,32岁。低热,间断咯血一个月。

一、初步诊断:浸润型肺结核

二、问诊内容

(一)现病史

1、根据主诉及相关鉴别询问

(1)起病情况;起病缓急、诱因;

(2)主要症状的特点:咯血的颜色和咯血量、咯血次数/日、是痰中带血还是整口鲜血?是否伴有恶心、呕吐及腹痛?发热时间及热型。

(3)伴随症状:有无胸痛、咳嗽咳痰、气短、杵状指、皮肤粘膜出血;

(4)二便、饮食、睡眠、体重变化。

2、诊疗经过

(1)是否到医院就诊?作过哪些检查?如痰查结核菌、痰查瘤细胞、痰细菌培养、胸片、肺CT、PPD皮试;

(2)治疗用药情况?抗生素使用情况。

(二)相关病史

1、有无药物过敏史?

2、与该病有关的其他病史:有无结核病史、吸烟史、职业粉尘接触史、生食海鲜史、下肢外伤史、有无糖尿病、心血管疾病史等。

3、男性,40岁。腹部外伤后神情淡漠、皮肤苍白9小时。

初步诊断:失血性休克、腹部脏器损伤

4、男性,60岁。消瘦、乏力,食欲不振3个月,肝区疼痛1个月。

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