医嘱管理制度与流程

株洲恺德心血管病医院(株洲恺德医院)

医嘱管理制度与流程

一、目的

对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范,以确保医疗质量和医疗安全。

二、标准

1、医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达,只有经医务部核准,有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱或手写医嘱。没有处方权的医生只能在带教医生指导下开医嘱,并由带教医生审核签名后方可发送,医嘱所产生的法律责任由带教医生承担。

2、医嘱分为长期医嘱、临时医嘱、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单,如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单和口头医嘱单。药学人员、护理人员执行电子医嘱或手写医嘱,特殊情况下执行口头医嘱。在病区抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后6小时内或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。住院病人医嘱在非紧急情况下由医生书面下达,药物治疗医嘱由药学人员核对、其他医嘱由护士核对后执行。

3、新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出,急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出,但病情变化可以随时开出医嘱。

4、医嘱原则上要求层次分明,入院病人的长期医嘱、临时医嘱先后顺序要符合要求。下达医嘱的时间要精确到分。

5、药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。静脉滴注药物的一般输液速度按标准医嘱执行:为20~40滴/分钟,需要超过此范围时医生要注明

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