医院新生儿转院记录

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新生儿母亲姓名: 电话: 新生儿父亲姓名: 电话: 产妇情况:

孕 次 产 次,孕周 周;血型

妊娠合并症:胎窘( 小时) 胎膜早破( 小时)

妊高征 妊娠糖尿病 习惯性流产 死胎 死产 传染病 孕期用药情况: 分娩情况:顺产 急产 滞产 第二产程延长( 小时) 胎头吸引 产钳助产 剖宫产手术指征: 产前是否规律宫缩: 胎盘: 前置 早剥 钙化;

脐带: 绕颈 周; 钙化 扭转

羊水: 清 混浊: °;

胎心: 次/分;

Apgar评分:1分钟 分(扣分情况: ) 5分钟 分(扣分情况: ) 10分钟 分(扣分情况: ) 窒息复苏情况: 气囊面罩加压给氧 气管插管 胸外按压 抢救及用药情况:

新生儿情况:

分娩日期: 年 月 日 时 分

一般情况:体温: ℃;呼吸: 次/分;心率: 次/分;体重: kg;身长: cm 预防接种情况: 乙肝疫苗 卡介苗 乙肝免疫球蛋白

维生素K1: 辅助检查:(化验、检查、经皮胆红素测定等) 婴儿病情介绍及用药情况: 转院初步诊断: 医生签名: 联系方式(电话): 日 期:

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