韶关市居民医疗保险参保人员异地就医定点医院登记表

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备注:1、参保者按异地居住、异地学习、异地工作选择相应项目填写并盖章。

2、必须选择1-2家县级以上(含县级)的基本医疗保险定点医疗机构,并由当地医疗保险经办机构审核盖章。

3、异地住院人员须在三天内和出院时以及住院达到30天者拨打户籍所在地医疗保险办事处电话登记,登记内容包括住院病因、所住医院的名称、科别、床号、科室电话。

4、报销须在出院后30天内提供财税部门统一监制的住院票据、诊断证明、住院费用汇总清单的原件;门诊急诊病历。医院住院病历、特殊检查报告等的复印件;本人社会保障卡及复印件;银行的个人结算帐户复印件。 5、此表一式两份,参保个人、医务中心各留一份。

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